【放疗】全脑全脊髓高精确放疗靶区勾画建议

全脑全脊髓放疗，在儿童及成人脑肿瘤的治疗中起到重要的角色。对于髓母细胞瘤、部分的室管膜瘤等，术后全脑全脊髓放疗和化疗是标准治疗方法。

2018年5月，国际期刊《Radiotheraphy and Oncology》发表了欧洲儿科肿瘤学会（SIOPE）制定的《全脑全脊髓高精度放疗靶区勾画共识指南》，旨于确定并对于适形放疗时代儿童和成人全脑全脊髓的靶区勾画达成统一。 

本共识指南从体位固定、定位CT扫描到靶区勾画、危及器官勾画，共包括11个要点内容：

1）患者可取仰卧或俯卧位，颈部处于中立位至过伸展位。

2）在仰卧位时，患者使用3或5点热塑性颅面罩以及带膝盖支撑的个体化真空床垫固定。

3）定位CT扫描的层厚为 1-3mm，理想情况下，颅底上层厚为 1mm。

4）最新的诊断或定位MRI扫描融合（推荐FIESTA序列）对于识别脑脊液区域很有用。

5）CTV颅脑包括颅骨内板内的整个全脑。CTV颅脑应包扩筛板，颞叶最下部和垂体窝。

6）CTV颅脑应包括颅神经穿过颅底孔的硬脑膜鞘。

7）CTV颅脑应包括全长的视神经。

8）应避免任何为了保护耳蜗而将含有脑脊液的内耳道排除在CTV外。

9）CTV应包括整个蛛网膜下腔，包括横向的神经根。

10）CTV的下界在MRI显示的硬膜囊的下界。CTV脊髓中不包括骶神经根管。

11）与全脑全脊髓放疗相关的OAR包括：CTV颅脑的眼球、晶状体、耳蜗、腮腺和下颌下腺，和CTV脊髓的喉、食管、甲状腺、乳房（女性）、肺、心脏，肝脏、胃、肠、胰腺、肾脏和性腺。

本文就对于本指南共识要点内容进行相关介绍。如果您对本文内容有其他补充或者建议，欢迎文末留言。

体位固定

患者可取仰卧位或俯卧位，颈部可处于中立位到过度伸展位。固定技术因机构而异。

仰卧位时，患者使用热塑性颅面罩固定，带有膝盖支撑的个体化身体真空床垫。使用面罩时候，头部尽量伸展和肩部尽量下陷，可以最大程度保护喉和近端食管。

定位CT扫描

定位CT扫描范围为头顶至股骨上段：

· 

从头顶到C3椎体下方，扫描层厚1~2.5mm

· 

· 

从C3椎骨下方到股骨上段：扫描层厚2~5mm（对于幼儿采用2~2.5mm）

· 

· 

为了识别颅底神经孔，建议颅底扫描层厚为1mm

· 

尽可能将定位CT扫描与最近的诊断或定位MRI共同配准，以提高识别颅神经硬脑膜鞘的准确性。推荐应用“使用稳态采集快速成像”(FIESTA)的MRI序列，其能够清楚地展示脑脊液在硬脑膜鞘内的延伸。

靶区勾画-CTV颅脑

本指南共识指出，CTV颅脑通过三个步骤完成。

1）使用骨窗勾画颅骨内全脑组织（建议CT窗宽/窗位：1500-2000/300-350）；

2）确保CTV颅脑包括筛板、视神经、整个垂体窝、颞叶的最下层（建议CT窗宽/窗位：3000/400)；

3）勾画颅底诸孔：眶上裂、圆孔、卵圆孔、内耳道、颈静脉孔、舌下神经管，这些神经孔区域的硬脑膜鞘内有脑脊液。

嗅神经

CTV包含筛板的同时包括嗅神经纤维。

视神经

虽然大多数机构在CTV中勾画了全部的视神经，但一些常规使用质子治疗的机构仅包括视神经的后部，以避免任何可能出现视网膜病变的潜在风险且避开晶体。

Janssens等人的MRI研究（10名健康志愿者）表明，所有受试者的脑脊液均流到眼球的后方（图2A）。出于这个原因，大多数儿科放射肿瘤学家都赞成将整个视神经包括在CTV中。然而，该指南共识组承认，部分照射视神经后孤立复发的确切风险尚不清楚且难以研究。

动眼神经，外展神经和滑车神经

均为没有硬脑膜鞘的细小神经。三叉神经由感觉和运动根组成，并从脑桥的腹侧出脑。在颅中窝，感觉根扩张形成三叉神经节，位于海绵窦外侧的三叉神经穴中（图2B）。三叉神经的眼神经和上颌神经分支起源于三叉神经节周围并通过眶上裂和圆孔出颅。三叉神经的运动根沿着三叉神经的底部延伸并形成下颌神经分支，经卵圆孔出颅。Meckel腔内的脑脊液沿着三叉神经被中颅窝CTV的内侧部分包绕。

危及器官

1. CTV颅脑的OAR

眼球、晶状体、耳蜗以及腮腺和下颌下腺。

2. CTV脊髓部位的OAR

喉、食管、甲状腺、乳房(女性)、肺、心脏、肝脏、胃、肠、胰腺、肾和性腺。

3. 成长期儿童

在成长期儿童中，部分椎体的照射会导致脊柱畸形。因此，重要的是确保在成长期儿童中的CTV脊髓区域中的椎体受照剂量均匀以避免不均匀的生长停滞。

4. 生长板椎骨部分

带有生长板（椎骨体、后部结构和小关节；但不是侧部结构和横突）的椎骨部分应将受照剂量均匀减少至最小（18-20Gy）。

限制椎骨受照剂量的方法，不同医院机构不一致，SIOPE目前正在制定针对成长期椎骨的最佳勾画的共识指南和处方剂量。

计划靶区

计划靶区PTV应基于各自单位的数据。大多数单位为：

CTV颅脑外扩3~5mm；CTV脊髓外扩5~8mm。

放疗技术

三维适形、IMRT、VMAT、Tomotherapy和质子治疗均可实施全脑全脊髓放疗。

最近对15个欧洲中心的不同颅脑放疗技术的比较表明，与三维适形放疗相比，IMRT、VMAT、Tmotherapy放疗技术具有剂量学优势。质子治疗的OAR的平均剂量最低。

关爱天使-儿童肿瘤质子治疗救助报名流程如下：

1·咨询电话：

救助办公室：0533-4916222

救助办公室主任：蒋主任13805334429

2·报名方式：本次报名方式仅限线上小程序，您可以关注“关爱天使质子治疗”小程序了解项目详情，进行项目报名或统一报名口（微信扫码）：

3·救助流程：

3.1、专家组对患者进行线下会诊，符合减免救助标准的人员经专家组会诊同意后办理入院手续。

3.2、患者住院期间，医院按照相关规定提供合理、规范的诊疗服务。

3.3、减免费用为质子治疗费。

3.4、每月为符合救助标准的1-3名儿童肿瘤患者提供免费质子治疗（筛选条件以提交报名成功时间为准）。